Allergie

Dr Philippe Auriol

 

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Fiche pratique, l'asthme

Les patients souffrant d'asthme sont, à l'instar des patients allergiques, de plus en plus nombreux. Le pourcentage de la population atteinte varie selon les pays et les âges entre 10% et 25% de la population.En France, 2500 personnes meurent d'asthme tous les ans et la moitié ont moins de 30 ans. L'asthme non traité évolue fréquemment vers de l'emphysème.

L'asthme est une maladie caractérisée par "un état inflammatoire chronique des bronches dans lequel de nombreuses cellules jouent un rôle, en particulier mastocytes, éosinophiles et lymphocytes T"(Rapport NHLB/OMS Rev.fr.Allergol., 1996, 36, 6) .

La maladie asthmatique a une histoire naturelle qui en montre l'évolution.

  • Premier âge, beaucoup des asthmes de cet âge sont liés à des viroses. Certains des enfants atteints continueront à faire de l'asthme. Les reflux gastro-oesophagiens sont également source d'inflammation bronchique. Des signes d'atopie associée sont en faveur d'une cause allergique (souvent alimentaire) et d'un terrain propice à l'installation d'une maladie asthmatique.
  • Enfance, pour citer à nouveau l'OMS:"la notion prédominante liée à l'asthme chez l'enfant est l'allergie". C'est encore plus vrai dans nos pays développés: un asthme de l'enfant doit toujours bénéficier d'une prise en charge par un allergologue qualifié.
  • Adulte, beaucoup d'asthmes de l'adulte semblent être la réactivation d'asthmes de l'enfance qui étaient sous-diagnostiqués et négligés en attendant la fameuse "adolescence" où les symptomes peuvent s'atténuer. A cela se rajoutent les asthmes professionnels, quelques viroses et, chez la femme, des asthmes lors des grossesses ou en apparition en périménopause (un rôle hormonal est certain mais mal déterminé).

Nous l'avons vu, l'asthme est une maladie inflammatoire chronique des bronches. Elle se différencie des BPCO (bronchopneumopathie chronique obstructive) par une atteinte distale initiale. ce sont les petites bronches qui sont atteintes en premier avec, au fur et à mesure de l'évolution de la maladie asthmatique, une extension ascendante.

J'ai coutume de comparer le poumon à un arbre: le larynx et la trachée en seraient le tronc, puis viendraient les grosses bronches/branches, puis les moyennes , puis les petites et enfin les alvéoles/feuilles. L'asthme touche donc la partie distale de l'arbre bronchique. il réalise à l'intérieur de ce "tuyau" un oedème de la paroie qui en rétrécie la lumière et des sécrétions extrêmement épaisses et adhérentes (crachats perlés de Laënnec) qui rendent illusoire toute vélléitée de drainage (n'oubliez pas que nous sommes au fond de l'arbre bronchique...). A cela se rajoute un muscle lisse qui entoure ce "tuyau" et est fréquemment serré de façon permanente (spasme permament) avec des exacerbations ponctuelles que le patient ressent (parfois) comme des "crises". Le spasme ne laisse plus qu'une fine fente pour laisser écouler l'air et celui-ci fait donc "siffler" (wheezing ou sibilants) les bronches en passant.

Cet état respiratoire se conçoit bien quand on le schématise ainsi mais il est dommage qu'il ne soit pas plus souvent visualisé. Voir son asthme, c'est déjà en prendre un peu plus conscience que de garder cela en concept trés théorique. Il existe à cet effet un examen trés simple qui devrait être réalisé de façon au moins annuelle chez tout asthmatique qui présente plus d'une crise par an: l'exploration fonctionnelle respiratoire (ou EFR) avec son examen principal: la courbe débit/volume.

Courbe débit/volume

Cette courbe mets en évidence l'écoulement (débit) de l'air (volume) au travers des bronches. On y voit ainsi les obstructions des bronches à leurs différents étages. Une atteinte des bronches en faveur d'un asthme est un demm (débit moyen 50/25, donc moyennes et petites bronches) inférieur à 80% de la normal avec en plus une réversibilité sous bronchodilatateur. Le débit de pointe (peak flow), trés à la mode et médiatique, n'est pas à mon sens un bon élément pour suivre un asthme. Il peut être faussement rassurant et masquer un asthme sévère. On lui préférera une vraie spirométrie réalisée par un praticien qualifié.

Les thérapeutiques à notre disposition sont symptomatiques:

  • les corticoides inhalés, plus ou moins puissants. Il faut toujours rechercher la dose minimale efficace.
  • les bronchodilatateurs longue durée, ils n'ont de sens à mon avis que dans des asthmes sévères et pour lesquels ils ne sont qu'un pis aller. Mais c'est ma position et certains les utilisent au long cours sans arrière pensée.
  • les antileucotriènes, dont l'autorisation d'utilisation en France est trés floue et assez peu conforme aux pratiques des autres pays (Etats Unis). Ils semblent pourtant apporter un plus.
  • les théophyllines, considérées comme une thérapeutique vieillotte dans notre pays, d'autres les utilisent en première intention. Ils imposent une surveillance biologique des taux sériques car leur dose toxique est assez proche de la dose efficace.

Le traitement étiologique sera en cas d'allergie, le traitement de cette allergie. L'éviction pour les aliments, l'éviction et/ou la désensibilisation pour les aéroallergènes.

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